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1. Coordonnées emprunteur
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Prénom*
Situation de famille*
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Célibataire
Marié
Divorcé
Veuf/Veuve
Séparé
Pacsé
Union libre
Numéro de téléphone*
Nombre d'enfants à charge
Email*
Age des enfants à charge
Logement
Je suis*
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Propriétaire
Locataire
Logé par la famille
Logé par l'employeur
Valeur du bien*
Loyer charges comprises hors APL*
Adresse*
Code postal*
Ville*
2. Co-emprunteur
Avez-vous un co-emprunteur*
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Oui
Non
Civilité*
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Mademoiselle
Madame
Monsieur
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Nom*
Prénom*
3. Projet
Nombre total de prêts*
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Mensualité(s) en prêt(s) immobilier(s)*
Mensualité(s) en prêt(s) immobilier(s)
Capital restant à rembourser en prêt(s) immobilier(s)
Mensualité(s) en prêt(s) consommation*
Capital restant à rembourser en prêt(s) consommation*
Capital restant à rembourser en prêt(s) consommation
Montant total des prêts à racheter
Trésorerie complémentaire éventuellement souhaitée
Faites-vous l'objet d'un fichage à la Banque de France ?*
--
Oui
Non
Type de fichage*
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FICP
Retrait de chèque
Retrait de carte bleue
4. Situation professionnelle
Profession*
--
Agent maîtrise fonction publique
Agent hospitalier
Agent de securite-surveillance
Agriculteur
Artisan
Artiste et assimilé(e)
Attaché(e) commercial(e)
Autre cadre du privé
Cadre supérieur-fonction publique
Cadre supérieur-ingénieur du privé
Chauffeur-livreur-coursier
Chef d entreprise
Chercheur,prof.ens.sup.
Commercant et assimile
Contremaitre,ag. maitrise du prive
Employé(e) de banque
Employe(e) de bureau du prive
Employé(e) de commerce
Employé(e) de la fonction publique
Employé(e) hôtel/restaurant
Enseignant(e)
Forain
Infirmier(e) - aide soignant(e)
Journaliste, prof. de l'info.
Medico social-assistante sociale
Militaire de carriere - gendarme
Ouvrier(e) agricole
Ouvrier(e) non qualifiée
Ouvrier(e) qualifiée
Personnel médico-social,asst soc.
Personnel de service
Profession libérale, médecin
Policier (municipal/national)
Représentant - vrp
Technicien(e) du privé
Retraité(e)
Intérimaire
Demandeur d'emploi
Personne au foyer
Etudiant(e), élève
Autre inactif
Contrat de travail*
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CDI
CDD
Fonctionnaire
Intérim
Sans emploi
Etudiant
Autre
Date d'ancienneté*
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Salaire mensuel net*
Autres revenus mensuels net
Préciser la nature
Profession conjoint
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Agent maîtrise fonction publique
Agent hospitalier
Agent de securite-surveillance
Agriculteur
Artisan
Artiste et assimilé(e)
Attaché(e) commercial(e)
Autre cadre du privé
Cadre supérieur-fonction publique
Cadre supérieur-ingénieur du privé
Chauffeur-livreur-coursier
Chef d entreprise
Chercheur,prof.ens.sup.
Commercant et assimile
Contremaitre,ag. maitrise du prive
Employé(e) de banque
Employe(e) de bureau du prive
Employé(e) de commerce
Employé(e) de la fonction publique
Employé(e) hôtel/restaurant
Enseignant(e)
Forain
Infirmier(e) - aide soignant(e)
Journaliste, prof. de l'info.
Medico social-assistante sociale
Militaire de carriere - gendarme
Ouvrier(e) agricole
Ouvrier(e) non qualifiée
Ouvrier(e) qualifiée
Personnel médico-social,asst soc.
Personnel de service
Profession libérale, médecin
Policier (municipal/national)
Représentant - vrp
Technicien(e) du privé
Retraité(e)
Intérimaire
Demandeur d'emploi
Personne au foyer
Etudiant(e), élève
Autre inactif
Contrat de travail conjoint
--
CDI
CDD
Fonctionnaire
Intérim
Sans emploi
Etudiant
Autre
Date d'ancienneté conjoint
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Janvier
Février
Mars
Avril
Mai
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Salaire mensuel net conjoint
Autres revenus conjoint
5. Remarques
Acceptez-vous que votre dossier soit examiné par plusieurs partenaires ? Oui
Non
J’indique ci-dessous les éventuelles remarques pour apporter des précisions à ma situation :
* = champ obligatoire
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